Судьба медицинского обслуживания в Америке находится в руках одних из самых мрачных обитателей Вашингтонского болота – сенаторов-республиканцев. Помните, у Бабеля, в «Одесских рассказах», есть фраза о биндюжнике Менделе Крике, папаше Бени Крика: «Об чем думает такой папаша? Он думает об выпить хорошую стопку водки, об дать кому-нибудь по морде, об своих конях – и ничего больше».
Перефразируя Бабеля, можно сказать, что вашингтонские республиканские папаши думают об выборах и об перевыборах – и ничего больше.
Вашингтонские республиканцы знают, что если они ничего не предпримут, то все беды, которые принес и еще принесет закон Обамакер, останутся на совести демократов. Если же они примут некий закон, который хоть капельку модифицирует Обамакер, то все негативные последствия обрушатся на них. Демократы тут же воспользуются ситуацией и все катастрофические последствия объявят виной Трампкер. Со всеми вытекающими для промежуточных выборов 2018 года последствиями.
Поэтому перед ними стоит дилемма – оставить все как есть, и использовать умирающий закон Обамакер как выигрышную стратегию в 2018 году, но при этом не выполнить предвыборное обещание 2016 года об отмене Обамакер, либо попытаться что-то изменить.
Республиканцы в течение нескольких месяцев находились в лихорадочном поиске правильного подсчета политических рисков.
Похоже, что они свой выбор сделали.
Недавнее фиаско с отменой Обамакер означает, что теперь демократам ни за что не удастся связать миллионы американцев, не имеющих медицинской страховки, с именем Трампа.
Но почему трое республиканских сенаторов – Коллинз, МакКейн, и Мурковски – проголосовали «против»? Потому что, с их точки зрения, им ничего не грозит.
Ведь все они каких-то два года назад дружно голосовали за отмену Обамакер. Тогда это было вполне безопасно – они прекрасно знали, что Президент Обама наложит вето (что он и сделал). Кроме того, Сенатор Коллинз будет переизбираться только в 2020 году, а МакКейн и Мурковски – только в 2022 году.
Их противоречивая и непоследовательная позиция вызывает множество вопросов. Но все встанет на свои места, если понять их желание видеть Трампа президентом только на один срок. Они смотрят в будущее (свое), и в этом будущем нет места ни Трампу, ни консерватизму, ни даже американским гражданам.
А вот нам, американским гражданам, грозит существенное увеличение стоимости страховок. Потому что Обама не выполнил не только своего обещания гражданам Америки («Ваш доктор останется с вами»), но и не выполнил своего обещания страховым компаниям. Им было обещано, что молодежь, которая до закона Обамакер страховку не покупала, теперь вынуждена будет ее покупать, тем самым «оздоравливая» общий контингент пациентов. И тем самым увеличивая прибыли страховых компаний.
Но этого не произошло – многие американцы предпочли заплатить смехотворно низкий штраф за отсутствие медицинской страховки, чем покупать саму страховку.
Кроме того, субсидии страховым компаниям по закону Обамакер выделяются не Конгрессом, а федеральным правительством. Это произошло потому, что выпускник Юридического факультета Гарвардского Университета Барак Обама не знал, что все законопроекты, связанные с распределением денег, должны быть предложены сначала в Палате представителей, и только затем в Сенате, а не наоборот.
Но произошло именно наоборот – этот закон был рожден в Сенате. И был пристегнут к закону об улучшении жилищных условий ветеранов просто как небольшое дополнение (так, добавили немного, всего-то чуть более 1000 страниц).
Так что теперь именно Трамп решает, кому и какие субсидии выплачивать. Или не выплачивать. И тем самым ускорить агонию Обамакер и сделать демократов в Конгрессе предельно вежливыми и сговорчивыми.
Если Трамп перестанет выплачивать субсидии страховым компаниям, цены на страховки Обамакер еще более возрастут. И если кто-то думает, что Трамп из-за каких-то теплых чувств к американскому народу не воспользуется этим оружием в политических целях, то их ждет скорое разочарование.
Потому что Трамп ведет «войну на истощение» против Обамакер с первого дня в Овальном кабинете. После принятия Обамакер бюрократы из Министерства здравоохранения за семь лет обложили этот закон более 1400 инструкциями, и администрация Трампа методично избавляется от них с одной-единственной целью – сделать Обамакер еще более непривлекательным.
Поражение республиканцев в Сенате просто означает, что нельзя всегда тупо атаковать «в лоб». Иногда необходимо лавировать и находить другие пути. Например, предложить одну очень простую вещь – законопроект о том, что все члены Конгресса обязаны купить именно страховку Обамакер, и никакую другую. Ведь в настоящее время Конгресс исключил сам себя из Обамакер. Или просто отменить субсидии членам Конгресса – вот будет потеха! А ведь Трамп имеет право это сделать.
Или принять закон (это идея Теда Круза), который позволял бы страховым компаниям продавать страховые полисы вне ограничений Обамакер. Это создало бы в стране две параллельные медицинские платежные системы – чисто рыночную и чисто государственную.
Или принять закон (эта идея настолько стара, что уже трудно найти автора), который позволял бы страховым компаниям продавать полисы в другие штаты, разрушив тем самым локальные монополии.
Эти законы не предполагают юридической отмены Обамакер и являются неплохим первым шагом к возврату медицинской индустрии на рыночные рельсы. Кроме того, за их принятие проголосуют даже некоторые демократы (особенно демократы из тех штатов, в которых выиграл Трамп).
В нормальной рыночной экономике кто должен зарабатывать больше всего в сфере медицины? Правильно – доктор, и никто другой. Именно доктор должен находиться на вершине медицинской пирамиды. Но реальность в Америке такова, что больше всех зарабатывают не доктора, а администраторы страховых компаний. Затем идут администраторы госпиталей. Ведь именно они договариваются с правительством о субсидиях. Затем – вашингтонские чиновники. И только потом – доктора.
Ни доктора, ни пациенты к процессу установления цен на медицинские услуги в США давно уже не имеют никакого отношения.
Когда вы приходите в медицинский офис, никто и не собирается показывать вам цены на их услуги. Собственно, медики давно сами цен и не устанавливают. Все ценообразование в отрасли (а она занимает 17% всей экономики США), дано на откуп третьей силе, которая стоит вне медицинской индустрии как таковой – федеральному правительству.
В других развитых странах медицинская отрасль занимает примерно 10% всей экономики. Примерно такое же соотношение и медицинских расходов на душу населения – в Америке это чуть ниже $10,000 долларов в год, а в других развитых странах – чуть более $5,000.
Почему 30% расходов госпиталей уходит на бумажную волокиту? Почему у американских врачей отобрали радость помощи своим пациентам и заставили большую часть времени проводить за заполнением различных форм? Почему стоимость услуг каждого американского врача определяется не рынком, а сговором страховой компании с каким-то вашингтонским бюрократом?
В резудьтате мы имеем ситуацию, которая прекрасно иллюстрируется следующим графиком.
Этот график показывает изменение уровня цен за последние 10 лет – на косметические операции (которые никогда не оплачиваются никакой медстраховкой и врачи-косметологи вынуждены работать в условиях реального рынка), уровень инфляции (CPI – Consumer Price Index), и уровень цен на медицинское обслуживание.
Как и следовало ожидать, цены на косметическую хирургию, скорректированные с учетом инфляции, за последнее десятилетие снизились (в целом на 10% в год), в то время как расходы на медицинскую помощь увеличились почти в два раза по сравнению с темпом инфляции. То же самое происходит и с ценами на высшее образование. И причина – та же самая.
Но вот цены на плоские телевизоры размером 50 дюймов упали за последние 10 лет в 5 раз – с $5,000 до $1,000 долларов. Цены на авиабилеты тоже идут вниз несмотря на то, что существенная часть этой цены определяется налогами. Почему? Так работает рынок. Реальный рынок, в котором покупатель сам делает выбор. В таком рынке государство не субсидирует убыточные предприятия и не вмешивается в процесс купли-продажи.
Вместе с тем, все, что покрывается медицинской страховкой, растет в цене. Потому что медицинское обслуживание в Америке давно стало синонимом медицинской страховки. А это, как когда-то говорили в Одессе, две большие разницы.
И кто платит за все это? Правильно, сами же граждане. Иногда – напрямую, но в подавляющем большинстве случаев – опосредованно, в виде налогов.
В настоящее время 47%, то есть около половины всех расходов на медицину несет на себе федеральное правительство. Но это только прямые расходы. В целом же государство платит около 90% всех расходов на медицину, а граждане платят напрямую только 10%. Цифра в 90% происходит от того, что государство собирает налоги и платит из них напрямую медицинским учреждениям. Затем, из других налогов, государство выплачивает субсидии страховым компаниям, находящимся из-за провала Обамакер на грани банкротства. Общая сумма денег, которая проходит через руки вашингтонских бюрократов, и составляет 90% всех медицинских расходов страны.
Перенаправление этих громадных денежных потоков из частного сектора в правительственный и было главной задачей Обамакер.
«Демократы» считают, что не какие-то жалкие 90%, а все 100% расходов на медицину должно покрывать государство, а республиканцы считают, что это – вывернутая наизнанку экономика, и ситуация должна быть прямо противоположная – чтобы сами граждане платили за медицину в объеме 90% и только 10% следует платить государству. Почему 10%, а не ноль? Потому что есть армия, есть сироты, о которых не следует забывать.
Иными словами, водораздел между консерваторами и «либералами» состоит в вопросе о том, следует ли исключить государство как платежного посредника между пациентом и доктором, или нет.
Наличие такого посредника приводит к печальным последствиям. Судьба британца Чарли Гарда, который умер был убит за неделю до своего первого дня рождения – типичный пример диктатуры чиновников от медицины. Ведь «кто платит, тот и заказывает музыку». В Британии платит государство.
Если исключить государство из медицинского уравнения, то в Америке начнет работать рыночная экономика в сфере медицинских услуг.
И тогда неумерший зомби Обамакер наконец-то уйдет в небытие.
